Warum muss man einen Pflegegrad beantragen?
Kein Pflegegrad, keine Leistungen für die Pflege
Die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung sind abhängig vom erteilten Pflegegrad. Das bedeutet: Erhält ein Versicherter keinen Pflegegrad, so stehen ihm auch keine Pflegeleistungen zu. Daher muss immer ein Antrag auf einen Pflegegrad gestellt werden, um Leistungen in Form von Pflegegeld oder Pflegesachleistungen zu erhalten. Eine Voraussatzung dafür ist, dass Antragsteller innerhalb der vergangenen zehn Jahre mindestens zwei Jahre in die soziale Pflegeversicherung eingezahlt haben müssen, um ihren Anspruch auf Leistungen für die Pflege geltend zu machen.
Wer sollte den Pflegegrad beantragen?
Der Antrag auf den Pflegegrad sollte vom Pflegebedürftigen gestellt werden. Es kann jedoch vorkommen, dass Pflegebedürftige beispielsweise krankheitsbedingt nicht dazu in der Lage sind, selbst den Antrag zu stellen. In einem solchen Fall kann der Antrag auch von einem Bevollmächtigten oder einem Betreuer gestellt werden. Dabei sollten dem Antrag stets eine Kopie der Vollmacht oder des Betreuerausweises beiliegen.
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Wo muss man einen Pflegegrad beantragen?
Antrag auf Pflegegrad bei der Pflegekasse stellen
Der Antrag auf einen Pflegegrad ist bei der zuständigen Pflegekasse des Pflegebedürftigen zu stellen. Da die Pflegekassen den Krankenkassen angeschlossen sind, kann der Antrag bei der Krankenkasse eingereicht werden. Diese kümmert sich dann um die Weiterleitung der Unterlagen an die Pflegekasse. Privatversicherte müssen den Antrag bei ihrer Pflegeversicherung stellen.
Wie kann man einen Pflegegrad beantragen?
Grundsätzlich gibt es verschiedene Möglichkeiten, um einen Antrag auf einen Pflegegrad zu stellen – schriftlich, telefonisch oder über einen Pflegestützpunkt.
Antrag auf Pflegegrad telefonisch stellen
Versicherte können bei der Pflegekasse anrufen und einen Pflegegrad beantragen. Die Pflegeversicherung gibt Auskunft darüber, welche Pflegekasse zuständig ist.
Antrag auf Pflegegrad schriftlich stellen
Es besteht ebenfalls die Möglichkeit, einen formlosen Antrag per Brief bei der Pflegekasse einzureichen.
Antrag auf Pflegegrad online stellen
Darüber hinaus bieten viele Krankenkassen einen Online-Service an, bei dem der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung heruntergeladen bzw. online gestellt werden kann.
Antrag auf Pflegegrad beim Pflegestützpunkt stellen
Der Antrag auf einen Pflegegrad kann auch über sogenannte Pflegestützpunkte von Kranken- und Pflegekassen gestellt werden. In jedem Bundesland gibt es solche Pflegestützpunkte. Dort erhalten Antragsteller alle wichtigen Informationen, die notwendigen Formulare sowie Unterstützung rund ums Thema Pflege.
In 6 Schritten eine Pflegestufe beantragen
| Schritt 1: Pflegebedürftigkeit feststellen | Wenn auffällt, dass Angehörige beispielsweise aufgrund körperlicher Beeinträchtigungen immer häufiger auf Hilfe und Unterstützung im Alltag angewiesen sind, kann ein Anspruch auf Pflegeleistungen bestehen. |
|---|---|
| Schritt 2: Pflegekasse kontaktieren, Antrag stellen | In einem solchen Fall sollte die Pflegekasse kontaktiert und ein Antrag auf einen Pflegegrad gestellt werden. |
| Schritt 3: Formulare ausfüllen | Die Pflegekasse sendet dem Antragsteller per Post die notwendigen Formulare zu. Diese müssen ausgefüllt, unterschrieben und an die Pflegekasse zurückgeschickt werden. |
| Schritt 4: Begutachtung | Ist der Antrag gestellt, wird im Anschluss zur Begutachtung der Pflegebedürftigkeit ein Termin mit einem Gutachter vereinbart. Die Begutachtung findet beim Antragsteller zu Hause statt. Es wird überprüft, inwieweit die Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen beeinträchtigt ist. |
| Schritt 5: Bescheid der Pflegekasse | Der Gutachter spricht auf Basis des Pflegegutachtens gegenüber der Pflegekasse lediglich eine Empfehlung für einen Pflegegrad aus. Die Pflegekasse entscheidet letztendlich darüber, ob der Pflegegrad erteilt wird und lässt dem Antragsteller einen entsprechenden Bescheid zukommen. |
| Schritt 6: Recht auf Widerspruch | Grundsätzlich kann gegen den Bescheid der Pflegekasse Widerspruch eingelegt werden – beispielsweise dann, wenn kein Pflegegrad oder ein zu geringer Pflegegrad erteilt wurde. |
Kriterien der Begutachtung zur Festlegung eines Pflegegrades
Wozu dient die Begutachtung?
Bei der Begutachtung geht es generell darum festzustellen, inwieweit Pflegebedürftige im Alltag zu Hause auf Hilfe und Unterstützung angewiesen sind bzw. wie sehr ihre Alltagskompetenzen eingeschränkt sind.
Wie läuft die Begutachtung ab?
Dazu wird mit einem Gutachter ein Termin beim Pflegebedürftigen vor Ort vereinbart. Im Rahmen des sogenannten NBA (Neues Begutachtungsassessment) werden Einschränkungen in unterschiedlichen Bereich überprüft. Insgesamt werden sechs Bereiche hinsichtlich der noch vorhandenen Selbstständigkeit von Pflegebedürftigen überprüft und mit Punkten bewerten. Die vergebene Punktzahl ist in Summe an einen der fünf Pflegegrade gekoppelt. Dabei gilt: Je höher die Punktzahl, desto höher der vom Gutachter empfohlene Grad für die Pflege.
Neues Begutachtungsassessment
Nach welchen Kriterien wird der Grad der Pflege ermittelt?
Wann wird welcher Pflegegrad erteilt?
Einstufung der Pflegegrade nach Pflegegrad-Punkte-Tabelle
Die folgende Tabelle, deren Angaben auf § 61b SGB XII beruhen, gibt Auskunft über die Punktezahlen im Begutachtungsverfahren zur Feststellung der noch vorhandenen Selbstständigkeit von Pflegebedürftigen und der dazugehörigen Pflegegrade.
| Grad der Selbstständigkeit | Punktezahl | Pflegegrad |
|---|---|---|
| Geringe Beeinträchtigungen | 12,5 bis unter 27 | Pflegegrad 1 |
| Erhebliche Beeinträchtigungen | 27 bis unter 47,5 | Pflegegrad 2 |
| Schwere Beeinträchtigungen | 47,5 bis unter 70 | Pflegegrad 3 |
| Schwerste Beeinträchtigungen | 70 bis unter 90 | Pflegegrad 4 |
| Schwerste Beeinträchtigungen, besondere Anforderungen an die pflegerische Versorgung | ab 90 bis 100 | Pflegegrad 5 |
Eilantrag auf einen Pflegegrad
In besonderen Fällen einen Eilantrag auf einen Pflegegrad stellen
Es gibt Situationen, in denen ein Eilantrag auf einen Pflegegrad gestellt werden kann. Das ist zum Beispiel dann möglich, wenn ein Pflegebedürftiger aufgrund einer Operation oder Krankheit im Krankenhaus ist und abzusehen ist, dass der Patient nach dem Krankenhausaufenthalt kaum in der Lage sein wird, seinen Alltag allein zu bewältigen. In einem solchen Fall kann der Sozialdienst des Krankenhauses kontaktiert werden. Dieser hilft dabei, mit dem Medizinischen Dienst (heute: MD, früher: MDK) möglichst schnell eine Eileinstufung für den Pflegebedürftigen zu erreichen. Der Eilantrag hat den Zweck, dass der Pflegebedürftige unmittelbar Leistungen aus der Pflegeversicherung erhält. Das notwendige Gutachten zur Festlegung des Pflegegrades wird erst im Nachhinein erstellt.
Verkürzte Fristen zur Begutachtung bei Eilanträgen
Bei den sog. Eilanträgen verkürzen sich die Fristen zur Begutachtung. Dies ist z. B. dann der Fall, wenn sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer Reha-Klinik befindet und die Begutachtung für die Weiterversorgung notwendig ist. In einem solchen Fall muss die Begutachtung innerhalb von fünf Arbeitstagen erfolgen. Des Weiteren muss innerhalb von zehn Arbeitstagen die Begutachtung erfolgen, sollte der Antragssteller zu Hause ohne eine Palliativversorgung leben und die Pflegeperson beim Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart haben.
Einen höheren Pflegegrad beantragen
Wann kann man einen höheren Pflegegrad beantragen?
Ein bereits zugewiesener Pflegegrad und damit verbundene Leistungen können unter Umständen nicht mehr dem tatsächlichen Unterstützungsbedarf eines Pflegebedürftigen entsprechen. Das kann beispielweise vorkommen, wenn eine Krankheit über die Zeit hinweg vorangeschritten ist und sich dadurch die körperliche Verfassung eines Pflegebedürftigen verschlechtert hat. In solchen Fällen kann bei der Pflegekasse ein Antrag auf eine Höherstufung des Pflegegrades gestellt werden, um mehr Pflegeleistungen zu erhalten.
Wie muss ein Antrag auf einen höheren Pflegegrad gestellt werden?
Einen sog. Höherstufungsantrag des Pflegegrades ist ebenfalls bei der zuständigen Pflegekasse zu stellen. Auch hierzu ist ein kurzer formloser Brief an die Pflegekasse ausreichend. Diese lässt dem Antragsteller entsprechende Formulare zukommen, die ausgefüllt und unterschrieben an die Pflegekasse zurückgeschickt werden müssen. In einigen Fällen wird nochmal ein Gutachten erstellt, um den gestiegenen Unterstützungsbedarf des Pflegebedürftigen zu überprüfen. Im Anschluss daran erhält der Pflegebedürftige von der Pflegekasse einen Bescheid darüber, ob der beantragte Pflegegrad erteilt wurde. Im Zweifelsfall kann innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse eingelegt werden.
Häufig gestellte Fragen
Es gibt verschiedene Möglichkeiten einen Antrag auf einen Pflegegrad zu stellen – schriftlich, telefonisch, online oder über einen Pflegestützpunkt.
Telefonisch den Pflegegrad beantragen
Versicherte können bei der Pflegekasse anrufen und einen Pflegegrad beantragen. Die Pflegeversicherung gibt Auskunft darüber, welche Pflegekasse zuständig ist.
Schriftlich den Pflegegrad beantragen
Es besteht ebenfalls die Möglichkeit, einen formlosen Antrag per Brief bei der Pflegekasse einzureichen.
Online den Pflegegrad beantragen
Viele Krankenkassen bieten darüber hinaus die Möglichkeit an, den Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung über einen Online-Dienst herunterzuladen bzw. zu stellen.
Beim Pflegestützpunkt den Pflegegrad beantragen
Der Antrag auf einen Pflegegrad kann auch über sogenannte Pflegestützpunkte von Kranken- und Pflegekassen gestellt werden. In jedem Bundesland gibt es solche Pflegestützpunkte. Dort erhalten Antragsteller alle wichtigen Informationen, die notwendigen Formulare sowie Unterstützung rund ums Thema Pflege.
Um einen Pflegegrad zu bekommen, müssen Pflegebedürftige zunächst einen Antrag bei der Pflegekasse stellen. Dem Antrag folgt ein Begutachtungsverfahren, das der Feststellung der noch vorhandenen Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen dient. Ein Gutachter überprüft die noch vorhandene Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen und bewertet diese anhand eines Punktesystems. Es muss mindestens eine "geringe Beeinträchtigung" der Selbstständigkeit vorliegen, um den Pflegegrad 1 zu erhalten. Der Pflegegrad wird lediglich vom Gutachter empfohlen. Ob der empfohlene Pflegegrad erteilt wird, obliegt der Entscheidung der Pflegekasse. Diese lässt dem Pflegebedürftigen einen entsprechenden Bescheid zukommen. Im Zweifelsfall kann innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse eingelegt werden.